工程中介费承诺书范文

【简介】感谢网友“ISLAND”参与投稿，下面小编给大家整理工程中介费承诺书范文（共19篇），希望大家喜欢！

篇1：工程中介费承诺书

不可撤销的工程中介服务费用支付承诺书

编号：NO：承(字) []第 002号

经甲乙双方协商决定，就甲方介绍给乙方的所有工程操作项目，双方达成一致，并严格按照以下操作流程进行操作，具体如下：

一、乙方通过甲方的社会资源关系，拿到 工程建设项目;

二、乙方承诺项目介绍成功后，给予甲方工程总造价的 %作为工程中介的

服务费用

三、乙方服务费用具体支付时间和办法：

A、工程合同签约工程队未进入工程施工现场前支付服务费用的 %， 由乙方在进场当天将该笔款项划进甲方的指定帐号;

B、剩下 %的工程中介费用按照工程开发商每月划拨给乙方的工程款

进度，由乙方进行同时划 拨到甲方指定的收款账号;

四、在工程合同签约之前，乙方根据工程开发商所提供的工程施工资质资料清单提供乙方公司的基础资料和资质资料;

五、本承诺书为不可撤销、不可更改的无条件保证支付凭证,一式3份。本承诺书经甲乙双方签字即生效。本承诺书的电子扫描件传真件和本次工程中介所涉及的相关文件资料的复印件、传真件、电子件、扫描件等，与原件具有同等效力。

承诺企业法定全称：(盖章) __

承诺企业的地址：

法定代表人：(签字、押印)

法定代表人身份证号码;

法定代表人电话：

经办人(签字、押印):

经办代表人身份证号码：

签约地点： 签约时间： 年 月 日

篇2：中介费承诺书

我公司(全称: 下称：我公司)特委托嘉诚文化交流(北京)有限公司(以下简称嘉诚公司)为我公司办理签订武家塔露天煤矿承包灭火工程服务协议书，根据中华人民共和国合同法的精神，我公司及全体股东现以全部法律责任、经济责任及个人承担连带担保责任签署此份承诺书：

一、我公司与神华公司签署完五家塔露天煤矿灭火工程承包协议的当天，即向 嘉诚公司支付 万元人民币的服务费，嘉诚公司收取该笔服务费时不需办理任何收款凭证，服务费的税金由我公司依法缴纳，若涉及税金的法律或经济责任由我公司全责承担。

二、收到签约通知书后，我公司若恶意逃避或故意拖延支付，愿接受下列处罚并放弃一切抗辩权利：

1. 嘉诚公司可凭此承诺书依法冻结我公司的银行帐户;

2. 本承诺书自动转为我公司欠嘉诚公司服务费的欠条;

3. 我公司并承担额外每天3‰滞纳金的赔偿;

4. 追索欠款期间所产生的一切费用(含律师费、诉讼费、执行费、财产保全费、公证费、违约金、罚金、差旅费等)均由我公司承担。

三、根据经济合同法等法律法规规定，承包合同签订后，执行中若发包方与我公司发生纠纷，嘉诚公司不承担任何连带责任。

四、本承诺书为不可撤销、不可更改的无条件保证兑现的见索即付凭证，与我公司其他相关承诺不相抵触，独立执行，不受企业改制、更名或更换法定代表人而影响，具有永久法律效力，本承诺书经我公司及法定代表人盖章签字后，由受益人自填即生效。特此承诺!

承诺企业法定全称： (盖章)

营业执照号码：

法定代表人身份证号码：

法定代表人签名、押印：

承诺日期： 年 月 日

篇3：工程中介费合同

甲方：

乙方：

甲乙双方在平等协商、互惠互利的基础上，为明确各方利益，就乙方作为甲方的业务推介人，达成如下协议：

一、推介业务的内容：

张家口天牧养牛基地，养牛车间工程

二、服务方式

乙方负责向甲方引荐该业务工程，由甲方负责具体业务洽谈，待业务合同正是签署，视为乙方提供的业务推介完成。期间发生的各项费用由甲方负责报销。

三、服务费

乙方按本协议约定，协助甲方完成该业务工程，甲方愿意向乙方支付该业务工程最终合同标的额作为服务费用。并划入以下乙方指定账户：

户名：

账号：

开户行：

四、协议的生效与失效

本协议由甲乙双方签字或授权代理人签字后生效。甲乙双方履行完协议所规定的义务后自动失效。

五、协议争议的处理

本协议如有争议，可向石家庄市桥西人民法院提起诉讼。

六、本协议一式两份，甲乙双方各持一份，签字盖章后正式生效，具有同等法律效力。

甲方：

乙方：

日期：

篇4：工程中介费合同

甲方（代表）：

乙方（代表）：

甲、乙双方为了发挥各自的优势根据《中华人民共和国合同法》经双方充分协商，在平等自愿，互惠互利的原则下，达成以下协议：

1、甲方介绍乙方承包位于 号的一个包工包料的建筑工程。（具体包括土建工程，水、电预埋安装工程、管网、道路及门窗制作和安装，部分装修。消防园林及绿化另计）。

2、工程量：约2万平方米。工程名称： 。

3、中介费计算方式：乙方按乙方与业主方鉴定施工合同完成工程总造价的` %支付给甲方，作为甲方的中介劳务费用工程总造价约3500万，最后按乙方与业主方完成实际工程量的工程款计算。

4、支付中介费方式：①、乙方与业主方签订工程承包合同时：即付给甲方：3万元（30000.00元），乙方施工队伍进入业主方工地开始干工时，乙方再付给甲方中介费：7万元（70000.00元）其余款项则按业主方付给乙方工程进度款时，乙方再按相应的百分比例付给甲方中介费，依此类推，直到付完为止，(甲方不负责中介费的税款)。

5、甲方不承担乙方与业主方施工期间的一切事项（如：安全事故，质量事故，材料款及人工工费等事项）。

6、本合同一式二份，双方各执一份，经双方签字，按手印，并在乙方与业主方的本工程承包合同生效后开始生效。并复印双方身份证，均具有法律效力。

如本合同生效后有争议，双方可协商解决，如协商不成，双方可向工程所在地人民法院提起诉讼。

甲方(代表)：

乙方(代表)：

合同签订时间：

篇5：工程承诺书

**********公司：

兹有贵公司投资建设的1#、2#厂房工程，我公司愿意接受该工程的施工任务，为了更好地为贵公司服务，特承诺如下：

1、我公司在施工过程中保证做到：服从监理、服务甲方。

2、我公司保证在公司签订合同后，将严格按合同中所规定的质量、工期、安全文明施工的要求执行。

3、为了维护贵公司利益，我公司愿按建筑面积***元/﹐结算，施工范围为图纸所包含的所有工程量。如贵公司无变更，此价格为最终结算价不作调整，如贵公司变更，增加或减少工程量，此造价作相应的调整，从总造价中扣除或增加变更工程量的造价。

江苏********有限公司

20xx年6月17日

篇6：工程承诺书

xx公司： 编号：

兹有 ____ 的建设项目 ____ __ 工程(以下简称工程)参与招标，现已中标，本人愿意接受该工程施工任务，并享有项目管理和协议规定的经济支配权、人事管理权等，自愿签订建设工程中标后施工承诺书，特承诺如下：

一、在该工程施工期间引起的人工工资、材料款、委外工程(规定范围内)购置和租赁机械设备等的欠款和借贷均由我本人承担及支付。

二、无论何种原因而引起工程亏损等均有我本人承担及支付。

三、在施工过程中，接到上级通报批评增加集团管理费 1% ，上网通报批评增加集团公司管理费 10% ，直接接到业主或当地行政管理部门等的电话通报批评的增加集团公司管理费 0.5% 。集团公司大检查时，提出整改在限期内仍未整改的，则增加施工管理费 1% ，以上均按每次计算。

四、该工程所需的工作人员由本人直接雇佣，其与xx司 不存在任何关系，工作人员上、下班发生交通事故和施工过程中的劳动纠纷和人身安全事故，均由本人负责处理并承担支付与此相关的...

签名：xxx

日期：年 月 日

篇7：工程承诺书

致：__________________

_________工程有限公司本着优质、高效、发展的精神，以优质的产品、贴心的服务为理念，并公开、负责地向您郑重承诺如下：

我们所有的工程均享有工程质量保修_________年，终身维护的服务，对于一些影响业主正常工作的急修项目(如水电工程)，我们将在_____小时内到场维修。

我公司针对_________部装饰装修工程项目售后服务小组，组长由_________工程有限公司项目经理_________担任，坚决执行“昼夜_____小时不间断服务，_________天无假日工作”的服务方针。针对师宗县农村信用合作联社营业部装饰装修工程项目在售后服务期间的问题给予及时解决。

“质保期”期间由维修项目售后服务小组负责安排维修小组对我公司承接的施工项目进行跟踪服务，对现场走访时出现的问题及时解决，当时不能解决的，报公司，公司急时派人员到现场解决，一年现场走访_________次。

质保期后我公司会继续保持与用户联系,随时了解我公司施工项目的售后信息,以便及时采取纠正预防措施,并派专人进行定期检查，使用户放心使用。

质保期满后可续签维护协议，且只收取产品成本费用。在接到报修电话后半小时内响应，给出相应解决方案。一天内有专业人员带专业工具赶到现场解决故障。

售后服务期中将有调查问卷给予客户，希望甲方提出意见，帮助我公司不断成长。

售后服务监督电话：_________

_______________工程有限公司

日期：______年___月____日

篇8：工程承诺书

道隧集团工程有限公司（简称“公司”）：

我方（责任人）在此郑重承诺：

1、工程完工后，我方仍继续履行我方与公司签订的《工程施工承包责任书》中未完成的责任与义务，向公司交清责任书规定或约定费用（管理费、相关税收、其他费用）和本项目相关资料（如工程竣工资料、竣工结算资料、工程审计资料、财务会计资料、交工验收证书、竣工验收证书、质量鉴定证书、其他资料等）。

2、凡与四川华电杂谷脑水电站CX标土建工程（简称“本项目”）相关的所有对内、对外债权债务均由我方负责，并以我方家庭（自己公司）的所有财产作为担保，保证不拖欠民工工资、工程材料款、设备租赁费和其他应付款项。

3、工程交工后，本项目工程所有存在的质量问题（隐患）及质量缺陷修复和保修等相关事宜均由我方负责，与公司无关，并同意如发生以上问题，公司可以扣留我方在本项目的履约保证金、质量保证金、其他保证金及以上为本项目所作的财产担保，用于本项目的外债支付。

特此承诺

承诺人（责任人）：

年 月日

篇9：工程承诺书

供货单位___________________（简称甲方） 进货单位：__________________（简称乙方）

一、甲方义务

1．甲方应为具有《营业执照》、《组织机构代码》、《税务登记证》等具有履行合同能力的法定企业，并应提供加盖红章的资质复印件给乙方。

2．甲方所供货物必须是原装正品。

3．甲方应提供所销货物的检验报告书及合格证。

二、乙方义务

1．到货验收合格后，乙方7日内结清全部货款。

三、协议说明

1．甲方提供的货物质量不符合规定（包括名称、规格型号、数量、重量、有效期等），乙方有权拒收，甲方应积极处理善后工作。在货物有效期内：甲方对其所销货物质量负责，如果质量不合格（经厂方认定），双方协商承担经济损失，但由于因乙方施工工艺原因而造成质量问题，由乙方承担损失。

2．甲方必须保证乙方订货后第二天。

3．本协议与合同具有同等法律效力，一方违约，协商解决，协商不成，由裁决。

4

5．本协议有效期________年。

甲方（签章）：____________ 乙方（签章）：

年_______月_____日 ______月______日

篇10：工程承诺书

致 ：

根据 项目招投标管理要求，对本工程的工期作如下承诺：

严格执行合同所约定的工期，确保业主的竣工时间。 若不能按时完工，每延误一天处罚20xx元。

特此承诺

投标单位： (盖章)

法定代表人或委托代理人： (签名)

时间：XXXX年XX月XX日

篇11：工程承诺书

工程项目由承包，经双方协商，部分工程与联合经营。

经考查核实，该项目工程手续齐备，完全属实，无虚假，无欺诈。

自愿给等人，支付该工程劳务合作费用，第一次土方为m3，劳务费用为元/m3(税后)，在缴纳保证金的同时，支付该工程劳务合作费和前期费用。

支付给上述人员首付现金(税后)元，该款分二次在每月结算时扣除。如发生任何工程变故，我方决无反悔，不追究他人一切经济和法律责任。

该项目工程如需续签合同，按以上支付给上述人员报酬和劳务费用。如果承诺人不按时支付劳务费用，收款人有权通过甲方扣除该款。

此据

承诺人：收款人：身份证号：

电话：电话：

年月日

篇12：工程承诺书

致：师宗县农村信用合作联社

云南巨人建筑装饰设计工程有限公司本着优质、高效、发展的

精神，以优质的产品、贴心的服务为理念，并公开、负责地向您郑

重承诺如下：

我们所有的工程均享有工程质量保修1年，终身维护的服务，

对于一些影响业主正常工作的急修项目(如水电工程)，我们将在

24小时内到场维修。

我公司针对师宗县农村信用合作联社营业部装饰装修工程项目售后服务小组，组长由云南巨人建筑装饰设计工程有限公司项目经理刘乔存担任，坚决执行 “昼夜24小时不间断服务，365天

无假日工作”的服务方针。针对师宗县农村信用合作联社营业部装

饰装修工程项目在售后服务期间的问题给予及时解决。

“质保期”期间由维修项目售后服务小组负责安排维修小组对我

公司承接的施工项目进行跟踪服务，对现场走访时出现的问题及时

解决，当时不能解决的，报公司，公司急时派人员到现场解决，一

年现场走访1次。

质保期后我公司会继续保持与用户联系,随时了解我公司施工项目的售后信息,以便及时采取纠正预防措施,并派专人进行定期检查，使用户放心使用。

质保期满后可续签维护协议，且只收取产品成本费用。在接到报修电话后半小时内响应，给出相应解决方案。一天内有专业人员带专业工具赶到现场解决故障。

售后服务期中将有调查问卷给予客户，希望甲方提出意见，帮助我公司不断成长。

售后服务监督电话：0874-5769799

云南巨人建筑装饰设计工程有限公司

日期：20xx年9月18日

篇13：工程承诺书

致 公司：

根据与贵公司签订的建设工程施工合同内容，该 工程项目仅名义上归贵公司承建，实际上归我本人承包、开发、经营、管理。为明确你公司与我本人的权利义务关系，特作出如下承诺和保证：

一、工程项目实际上由我承建、开发、经营，为此，该项目的资金、经营、管理、盈亏均由我本人独自负责。若由于该项目引起你公司经济损失，你公司享有对我本人的追偿权，包括但不限于你公司的垫付款、诉讼费、保全费、差旅费、住宿费、司法鉴定费、律师费等合理开支。

二、本承诺书所指项目若因质量、安全事故或对第三人造成财产、人身损害引起你公司赔偿，我本人保证该赔偿费用依法享有对我本人的追偿权。

三、若因本项目引起未支付民工工资、工程款、材料款等造成你公司代为垫付损失，你公司可以向我本人追偿付款和其他实现债权的费用。

四、若因该项目引起政府或政府有关部门行政处罚你公司，我同意对你公司承担全部行政处罚责任，包括其他合理性开支。

五、若因该项目引发的所有经济纠纷与法律责任，均由我本人承担，与你公司无关。

特此承诺。

承诺人：

手机号码：

身份证号码：

年 月 日

篇14：工程承诺书

致：

根据你方招标的遵照《中华人民共和国招标投标法》等有关规定，经踏勘项目现场和研究上述招标文件的投标须知、合同条款、图纸、工程建设标准和工程量清单及其他有关文件后，我方愿意全部按照招标文件的规定，郑重提交我们的投标文件，并作出以下承诺：

1、我方愿以所报的投标总价并按上述图纸、合同条款、工程建设标准和工程量清单的条件要求承包上述工程的施工、竣工，并承担任何质量缺陷保修责任，实行综合单价风险包干，且我们理解招标文件中关于投标报价的有关规定，并且无意询求此外的任何解释。

2、我方将派出理。项目经理将认真履行项目负责人管理岗位职责， 对工程项目施工全过程及整个现场承担全面管理的责任和义务，对工程项目施工并保证常驻现场。

3、在中标后，投入本工程的技术人员和管理人员将常驻现场，并不随意更换所拟派的项目技术人员和管理人员，如确需更换，须报监理公司、发包人审批认可。

4、一旦我方中标，我方保证按合同协议书中的规定的工期日历天内完成并移交全部工程，工程质量达到 一次性通过验收 。严格执行《建设工程质量管理条例》中有关工程保修条款。

5、若我方中标，在中标后自愿按招标文件要求提交工程履约风险担保给招标人。

6、我方同意所提交的投标文件在“招标文件投标须知”中规定的投标有效期 60 天内有效，在此期间内如果中标，我方将受此约束。

7、我方提供的资料全部为真实资料，如我方提供的业绩资料不真实或存在虚假，我方将放弃中标的权利，并承担由此产生的责任。

8、我方已详细审核全部招标文件及工程量清单，包括修改补充通知、答疑（如有时）及有关附件，我方完成响应并认可上述文件的所有条款，若出投标文件部分内容与招标文件不一致的地方，以招标文件为准。

9、投入本工程的建筑原材料、构配件的质量都是经质量检验合格的产品，保证投入到本工程的施工机械设备满足本工程的施工要求。

10、我单位将严格按照招标人发出的设计图纸进行施工，不擅自改变设计图纸进行施工。

11、项目管理部将制定施工安全管理管理机构和安全管理责任制，配备工程建设项目专职安全员，并认真落实各项施工安全生产、文明施工、环保的管理规定。所有工程建设施工作业人员都是经过安全教育和技术操作培训，特殊工种的作业人员须有相应的技术资质证书。

12、承诺实施完成本工程范围内的增加及变更工程，费用按照投标报价书中的相应价格或经审定的价格完成。

13、除非另外达成协议生效，你方的中标通知书和本投标文件将成为约束双方的合同文件的组成部分。

14、我们理解招标文件中关于定标的方法，并且无意询求此外的任何解释。

15、对工程的质量保证合格，一次性通过验收。

16、其他需要承诺的方面，按招标文件规定执行。

投标人： （盖章）

单位地址：

电话：传真： 日期：

篇15：工程承诺书格式

一、关于对工程质量方面的承诺

保证该工程竣工验收工程质量达到国家现行《施工质量验收规范》合格标准。

二、关于对工期方面的承诺

根据建设单位提供的图纸和工程实情，结合我公司综合实力，我方承诺该工程工期为日历XX天。

三、关于服务方面的承诺

1、工程交付使用后三天内组织第一次质量回访，指导工程设备的使用，维修与保养，及时了解和指导在使用上存在的不足；在使用六个月后进行第二次全面服务回访；一年后进行第三次质量回访，征询客户意见。

2、在交付使用一年内，施工单位在工地附近设立常年维修服务小组，随叫随到。凡属于施工单位造成的质量问题，均由施工单位负责包修包换，不留隐患。

3、我公司配备有专门的产品质量回访车，严格按我公司的社会服务承诺进行服务回访。

4、服务内容：

长期咨询优惠服务；对保修期满的工程，实行优质优价服务，工程结束，友谊长存，继续与用户保持联系，无偿提供工程咨询服务。

四、关于项目经理、管理人员方面的承诺

保证按中标的项目经理及投标文件中所列管理人员组织施工，并且做到项目经理、技术负责人亲临现场。

五、关于雨季、农忙季节、法定节假日的劳动力保证方面的承诺

保证在雨季、农忙季节、法宝节假日期间，采取有效措施做到劳动力充足，不影响正常施工。

六、关于与业主及监理单位配合方面的承诺

保证与业主监理单位积极配合，共同搞好该工程建设。

以上承诺的条件，愿签入施工合。

承诺人：XXX

时间：XXXX年XX月XX日

篇16：工程承诺书

承诺： 质量保证及售后服务承诺书 河南科隆集团有限公司： 我方认真阅读了贵方招标文件，明确了招标文件的各项要求，如我方中标，将做出如下

1、按照贵公司招标文件的`要求，做好售后服务。

2、重合同，守信用，若我方有违约行为，愿按照合同条款接受处罚。

3、保证提供的所有材料符合国家和企业标准，是合格产品。安装质量符合国家规范和图纸要求。

4、凡我方制作安装的工程，因质量问题造成的一切损失，我方无条件承担全部责任。

投 标 人：（公章）

法定代表人：（签章）

委托代理人：（签章）

投标日期：

篇17：工程承诺书

因工程需要，我项目部负责人 向公司申请领用 “ ” 方型印章壹枚，并承诺此印章只用于现场资料、材料报送使用。不得用于签署工程洽商、工程变更及有关经济合约类文件。

因违反上述承诺，给公司造成声誉损害及经济损失均由本人（及项目部）独立承担，若由此导致公司被第三人追索而遭受经济损失的，亦由本人负责向公司进行赔偿。

本承诺书为不可撤销之承诺书，一经签署即作为《承包协议书》（合同编号为）之附件，对本人产生法律上的拘束力。 以上内容，特此确认。

承诺人（签字）：

年 月 日

印章章样：

篇18：工程承诺书

致： 四位先生（以下简称贵方）

我公司（承建单位）委托贵方为我公司联系承接工程施工业务，依据《中华人民共和国合同法》第二十三章关于居间、业务酬金支付之规定，我公司《承建单位》全体股东以全部法律责任和经济责任，并以法律代表人，个人承担连带的担保责任。签署此份承诺书，同意依法向贵方支付业务居间，业务酬金并遵守以下承诺条款执行：

一、劳务酬金的支付

贵方通过努力，为我公司承接了海南省文昌市南阳供销社（职工保障性住房一栋）的承建施工业务，建筑面积为6000O（以发包方与承建方核定的造价侍定）；我公司承诺合同包工包料造价的5.5%作为业务酬金支付给贵方（税后款，现金支付）。

二、劳务酬金支付约定

1、第一次支付时间为：本施工项目在承建单位进场后办理建筑

施工许可证之日第二个工作日内支付贵方人民币拾万元整（税后）。

2、第二次支付时间为：本施工项施工至三层框架封顶（加空层

除外）第一批进度款支付时，第二个工作日内支付贵方人民币贰拾万元整（税后）。

3、第三次支付时间为：本施工项目施工至六层框架封顶（加空

层除外）第二批进度款支付时，第二个工作日内支付贵方人民币壹拾伍万给贵方（税后）

4、第四次支付时间为：本施工项施工至整体封顶后，第二个工1

作日内一次付清贵方。

三、贵方无需向我单位及个人开具任何收款凭证。

四、违约责任

我单位遵照上述支付条款约定按时支付各款项，如有延误，每延误一天按应支付款额万分之六（每天计算）支付贵方滞纳金；贵方也可以通过仲裁机关或法律程序解决。

五、其它约定事项

1、本承诺书所承诺之条款不可受更，不可撒销，无条件保证兑

现索即付之凭证，不受我单位名称、法人变更，企业改制或重组等因素的影响，直到款项付清后终止。

2、本协议郑巨豪等四位先生应履行的义务，①负责完成业主方与施工方的施工合同签订 （天内）。②协调完善业主方与施工方的施工合同中的相关内容（主体封顶）。③保证该项目的真实性。

3、若本人承接该项目施工，本承诺书生效，否则与本人无关，本协议书自动失效。

4、本承诺书一式三份，自承诺单位负责人（代表人）签字后即生效。

承建单位（盖章）：（待办）

施工单位负责人（代表）签字：

身份证号码：

承诺日期：二0一一年月日

篇19：工程承诺书

致：_________

如我司在_________工程招标中中标，我司承诺：

1、在收到中标通知书后5天内进场施工，开始计算工期(以现场监理工程师开出的开工令为准)，并按招标文件所附合同条款，与招标人签订施工合同，不以任何理由拖延签订施工合同的时间和修改合同条款(招标人要求修正的除外)。如有违反以上承诺，愿放弃中标资格，并承担一切责任。

2、在施工过程中，贵司有变更、增加(增量或增加新工作内容)或减少以至取消某部分工作内容的权利，我司愿意全力配合和支持贵方的一切决定，结算按招标文件规定方式进行。

3、按安全施工的要求，采取严格科学的安全措施，确保施工安全和第三者的安全，按安全生产和文明工地要求实行封闭施工。在施工期间，凡在工地现场范围内由于我方原因出现的任何安全事故，我公司将承担全部责任。

4、完全遵守穗建筑[20xx]106号文的规定：在本项目投标的投标总价中已包括安全生产措施费用共_________元，并承诺该费用完全用于本工程项目的安全生产工作中。

5、保证将按招标文件规定的施工技术方案和国家现行有关规范的要求进行施工，并在签订合同前根据本工程特点及招标文件中的施工技术方案编制一份详细、科学、合理的施工组织方案报招标人、监理工程师审核。

投标单位：(法人公章)：

法定代表人或授权委托人(签名或盖章)：

日 期： 年 月 日